Dags att ta in robotkirurgi?

Jag har som regel att alla de bolag som jag äger skall dela ut. Det behöver inte vara mycket, men jag ser utdelningar som ett bevis på att pengarna finns där och inte bara är abstrakta siffror i en finansiell rapport. I början av mitt portföljbygge satsade jag mer på bolag med en relativ hög direktavkastning, men med lägre utdelningstillväxt och när jag för cirka 2 år sedan uppnådde en milstolpe kom jag att fokusera mer på bolag som uppfyller ovan, men vice versa, dvs. relativt låg direktavkastning men med en desto större utdelningstillväxt. Självklart studeras även utdelningsandel et cetera.

Jag är nu beredd att ta in ett, eller två, bolag som just nu inte delar ut och detta då jag ser en enorm fortsatt tillväxt och även ser det som troligt att de förr eller senare kommer att börja med att skicka ut pengar till sina investerare. Emellertid är detta enbart en tro och inget som bör ses som självklart.

Ett av de bolag som jag tittar extra på är ett som säkert få har missat, likväl tåls de att presenteras än en gång. Bolaget grundades 1995, fokuserar främst på robotkirurgi och går under namnet ”Intuitive Surgical” (ISRG), vars hemsida du finner här. På Avanza står följande beskrivning: ”Bolaget designar, tillverkar och är återförsäljare av avancerade kirurgiska instrument. Exempel på produkter innefattar visions- samt kontrollsystem baserat på robotteknik, som vidaresäljs under varumärket Da-Vinci Systemet.”

Minimalt invasiv kirurgi, eller laparoskopisk kirurgi, har blivit mer populärt under de senaste decennierna eftersom det har visat sig vara lika effektivt, om inte mer, än öppen kirurgi. Det är allmänt förstått att användning av ett robotkirurgisystem resulterar i färre komplikationer, kortare återhämtningstider, minskade kostnader och bättre resultat. Denna typ av kirurgi utförs via små snitt i kroppen genom vilka rör förs in. Instrument och kameror passeras genom rören medan en kirurg använder instrumenten för att utföra operation medan denne tittar på överförda bilder på en videomonitor.

Robotkirurgi är en typ av minimal invasiv kirurgi. Intuitive Surgical producerar da Vinci-systemet, som består av en konsol och en rörlig plattform med robotarmar. En kirurg sitter vid konsolen och ser en högupplöst 3D-bild av det kirurgiska området. Intuitive Surgical's EndoWrist-enhet är ansluten till kirurgens handled, vilket gör att robotarmarna kan efterlikna en mänsklig handled. Kirurgen kan kontrollera den rörliga plattformen och robotarmarna för att utföra operationen. Operationen är mer exakt än konventionell laparoskopi, vilket resulterar i färre komplikationer för patienter.

Da Vinci-systemen varierar i pris från $0,5 miljoner till $2,5 miljoner men har därutöver återkommande kostnader som serviceavtal och utbytbara instrument- och tillbehörskostnader. Hyresavtal är det som växer extra mycket, vilket syns i de senaste två årsrapporterna. Företaget tror att dess leasingprogram möjliggör snabbare ”market adoption”.

Bolaget tjänar pengar på flera sätt; dels säljer eller hyr de ut sina robotkirurgisystem, dels tjänar de pengar på att serva och underhålla dem. Därutöver säljer företaget tillbehör och engångsinstrument (förf. kursivering) som är nödvändiga för att genomföra robotkirurgi. Precis som andra SaaS-bolag, såsom Microsoft, har användare en tendens att vara produkten trogen. Detta inte bara för att det är omständligt att säga upp befintliga avtal, utan även för att personalen är van och inlärd med just de specifika funktioner/innehåll som är förknippade med produkten. Än mer gällande än för personer som arbetar med Microsoft Teams är nog detta för kirurger och doktorer och avancerade kirurgiska verktyg.

Har ett sjukhus betalat extrema summor för hårdvaran och den tillhörande mjukvaran, som måste uppdateras (vilket kommer på en prenumerationsavgift), där alla kirurger ömsom har tränats med den, ömsom är vana med den, skall det mycket till för att sjukhuset ringer upp Intuitive Surgical och säger: ”Tack men… njae… vi funderar på att testa något annat, typ…”.

Även om det är att jämför äpplen med päron så kan jämförelser här göras med det svenska Sectra, eller med en av Inutitive Surgicals svenska konkurrenter – Surgical Science, som TIN Fonder (Core Ny Teknik) äger.

I denna artikel från Motley Fool (som även rekommenderar bolaget, vilket de i och för sig gjorde/gör med Luckin’ Coffe också…) listat fyra starka och adekvata anledningar till varför ISRG är ett bolag att ha i väskan. Som bilden nedan visar befinner sig många av bolagets konkurrenter, såsom Medtronic, Johnson & Johnson, i de tidigare faserna, medan bolaget i sin årsrapport för 2019 räkenskapsår bedömer sig vara mycket längre fram (bild nr. 2).

Jag har svårt att se att robotkirurgi inte kommer att vara ett krav inom en inte allt för snar framtid. Vilken patient skulle inte vilja, eller t.o.m. kräva(?), att kirurgen har hjälp av en sådan? Kan bolaget dra nytta av sitt ”first move advantage”, sin förmåga att behålla sina kunder och därmed få, bibehålla samt öka sina återkommande intäkter och ständigt förbättra sin mjukvara finns en fortsatt stor uppsida. Att de idag har fler än 3000 patent säger något om att deras vallgrav inte på något sätt är smal.

Det finns mycket att säga om bolaget och deras produkt ”da Vinci”, men jag ser hellre att du som läser detta studerar lite korta videoklipp för att själv skaffa dig en uppfattning. Det finns många bra, men beakta att de är producerade för att vara så säljande att de säkert skulle lyckas sälja sand i Sahara.

Video med fakta/siffror (ca 2,5 minuter)

Genomgång av da Vinci från en kirurg (ca 10,5 minuter)

Pedagogisk genomgång om maskinen samt exempel med en patient (ca 3 minuter)

Likt alltid rekommenderas att läsa bolagets årsrapporter (2019) och vid Q1 2020, som presenterades den 21/4 var det mycket positiva siffror som kommunicerades. Därtill betonade ledningen att de ser kortsiktiga påbverkningar från covid-19, då sjukhus nu måste prioritera annan vård och således också omfördela kostnader. På sin hemsida uppdaterar de regelbundet om hur de, såväl kortsiktigt som långsiktigt, dels stöttar nuvarande kunder, sjukhus et cetera, dels sina egna anställda.

Lite sifferpornografi från Börsdata ger nedan och till detta kan adderas att såväl ROIC som ROC har snittat ca 25 % de senaste 10 åren, medan bruttomarginalen har varit stabil på 69,5 % under samma mätperiod. Om inte detta räcker för att imponera kan det även nämnas att soliditeten, som just nu ligger på 86 %, har snittat detsamma de senaste tio åren och nettoskuld/ebita, som just nu uppgår till -3,59, har snittat -3,6 de senaste 10 åren. 

Som framkommer är det mycket imponerande och vad får man betala för detta? Tyvärr är priset, som sig bör(?), högt och på en kurs om ca $510 ligger P/E på ca 44, vilket är högre än än snittet de senaste fem, sju och tio åren. EV/EBIT ligger på ca 38, vilket även det följer snittet som är gällande P/E. Ska mamn i detta fall tänka: "buy quality and cry once..."? Det är alltid svårt och även om det inte är en på något sätt fullgod jämförelse kan det ändå nämnas att de som köpte Evolution Gaming på toppen i juli 2019 betalade liknande pris. Idag är den "toppen" passerad sedan länge. 

Ett par risker som måste tas i beaktning är:

Vallgrav? Detta kan det alltid vridas och vändas på, men när jag läser diverse artiklar/utlåtanden från såväl bolaget själva som från dess konkurrenter finner jag dem ha en sådan. Efter att ha diskuterat med några vänner, som är verksamma inom sjukvården, finner jag ISRG ha en stark vallgrav.

Är robotkirurgi överlägens konventionell sådan? Robotkirurgiindustrin ser ut att förbli livskraftig för framtiden, men att se den som den ”perfekta” metoden att applicera inom kirurgi är inte enstämmig. Det finns inga signifikanta studier som visar att robotkirurgi är överlägsen laparoskopi. En stor analys av olika studier publicerade i januari 2018 drog slutsatsen att trots högre operativa kostnader ger robotkirurgi inte bättre resultat jämfört med konventionell laparoskopi, förutom att robotkirurgi sänker blodförlust (denna och mer finns med i denna artikel). Operativ tid och komplikationsgrader är överlägsna när man använder konventionell laparoskopi.

Dyra system – har alla råd? Utöver oro för effektivitet finns det en växande enighet om att robotkirurgi är dyrare än konventionell laparoskopi samt öppen kirurgi. När hälso- och sjukvård flyttar sig från en bransch som betalar per/för volym till en som i allt högre grad tar hänsyn till värde kommer robotkirurgi att behöva hitta ett sätt att sänka kostnaderna om det ska bli/fortsätta vara en viktig aktör på sjukvårdsmarknaden.

Intuitives leasing av sina system har bidragit till att hantera denna oro. Patienter kräver alltmer robotkirurgi. För sjukhus och kliniker gör leasingarrangemangen det mycket lättare och mycket troligare institutioner kan möta den efterfrågan. I Q1 2020 presenterade bolaget nedan om leasing och dess utveckling.

 

Morningstar skriver i sin analys av boalgets Q1 2020 att "The biggest threat to Intuitive's moat is the future of robotic surgery in general. It is plausible that cash-strapped hospitals that receive no additional reimbursement for robot usage may opt for a plodding yet cheaper alternative of manual laparoscopy, particularly if the clinical body of work supporting robotic surgery over traditional MIS is lacking. It is also plausible that robotic surgery may face application limitations, but considering the number of various procedures already performed on da Vinci, this seems unlikely. Finally, we anticipate the company's monopolistic position to come to an end, with many new entrants challenging the firm. For now, we anticipate only marginal competitive pressures, but over time Intuitive could encounter more formidable competition from the likes of J&J, Medtronic and Stryker [...] One of the key long-term risks to Intuitive Surgical is that competitors introduce a compelling alternative to da Vinci procedures, siphoning off some of Intuitive's growth opportunities and potentially reducing the profitability of its business. We are particularly curious about J&J's foray into robotic surgery (previously via a joint venture with Alphabet, but now solo). Little is known what the other industry giants are working on regarding soft tissue surgery, but their interest in this field alone is worth monitoring. Aside from competition, other factors could impede robotic surgery's rapid advancement. Robotic surgery has yet to establish itself as a good alternative to manual laparoscopy in certain procedures such as benign hysterectomy, as well as general surgery. As reimbursement doesn't distinguish between manual and robotic MIS, and robotic instrumentation costs more, hospitals are forced to eat the difference between the two procedures, and if clinical benefit isn't well established, manual laparoscopy may prevail. Finally, cost-conscious hospitals, particularly outside the United States, have been cautious in adopting da Vinci."

Likt alltid är det lätt att, med vetskap om att jag nu låter som en pubertal homo sapiens i sina unga år, känna "fett coolt!" när man läser om avancerade system likt da Vinci e.d. och jag är noga med att inte låta mig "ryckas med". Jag har reflekterat kring bolaget sedan denna analys påbörjades och känner mer och mer att jag finner det som ett jag vill äga. Emellertid skall det betonas att de kan ha haft, som Morningstar skriver, en perfekt tid under 2017-2019, då allt gick deras väg. Kan de skapa något mindre dyra proukter för att kunna få kunder bland de mindre sjukhusen/kunderna? Fungerar leasing till dem? Är deras vallgrav så stor som jag tolkar den som?

Vad är dina tankar om denna sektor samt Intuitive Surgical?